个人伤害倒下便览

丁午答VERCAMMEN
律政司在法律
732-572-0500
个人伤害倒下便览

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今天的日期：
1。原告的名字：
地址：
手机电池：
电话的工作：
打电话回家：

电子邮件

的D / O / B组：


片上系统..安全：


配偶




2A条。意外日期：
镇，县，州：
本周日
时间：
天气：

地面Coniditions：

其中来自和前往：
造成秋季的危险条件：

摔倒面试表转速6/13/08
2。说明事故

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3。伤痕

性质，程度，持续时间



4。永久性损伤和现行的投诉



5。医院中，


地址，


入院日期：


放电


6 - X射线，人员：


地址


诊断试验：X射线，核磁共振


日期


结果



7医生名称


地址


电话


日期的处理方式：


日期报告：


第7B。医疗服务提供者，产品名称


地址


电话


日期的处理方式：


日期报告：


7C条医疗服务提供者，产品名称


地址


电话


日期的处理方式：


日期报告：


8。还有正在接受治疗？医疗服务提供者，产品名称


自然的治疗和处理的性质



9。事先由意外损伤恶化之前，医


10。雇主名称：


地址：


工作/职位


毛/周


净/周


忘不了


工资总额丢失：


11。中频返回工作：


当前雇主名称：


地址：


招聘：总/周


净/周


12 - 收入，盈利的其他损失



13。医疗费用，


医生


额


未付

支付






医院帐单，






医药等






总体检（截至________):






14。其它囊空如洗的费用和其他损失


15。相关文件：识别所有文件，可能涉及到这一行动，并附上每个这样的文件，如警方报告，医院帐单等复印件

警方报告：____________

主要医疗卡：____________

住院费用：____________

医院记录：____________

医疗费用和记录____________

意外现场照片：____________

组织损伤，疤痕照片，削减：____________

修复损坏的估计：____________

其他：__________

16A条被告的名字：


地址：


其他被告


地址：






16B条目击者的姓名：


地址及电话：


17名称和地址与相关知识的人





警察署调查人员：

18。照片：如果任何照片，录像带，录音带或其他形式的电子纪录，
素描，复制，图表或地图作了关于任何相关的主题
对申诉的问题，描述：（1）每个号码;（二）每个节目或包含什么;（三）日期
采取或作出;（四）的名称和地址的人谁使他们;（e）在他们的身上
目前，和（f）如果在你的身上，附加的副本，或者如果不受方便复制，状态
查阅和复印的位置可能发生。 ___________

19。如果你声称，被告作出的这一诉讼标的物的招生，状态：（1）的日期;及（b）该人的名字的人提出;（三）该人姓名及解决谁制造;（四）凡作出;（五）名称和每个在入学时间亲自出席了报告;（六）在入学内容;及（g）如果采用书面形式，附上一份。


20。如果你或你的代表和被告有过任何口头沟通有关这一诉讼标的，说明：（一）对来文的日期;（二）每名参加者的名称和地址;（三）名称和地址每个在这种通信时间亲自出席;（d）如发生这种沟通和（e）对什么是沟通中的每个参与方总结说。


21。如果您有任何人获得了从非本行动党声明，状态：

（一）名称和陈述人谁给了现址;

（二）该声明是口头或书面形式，并以书面形式，附上复印件;

（三）日发表声明，获得;

（四）如果这种说法是口头的，是否有记录了，如果是这样，该记录的名称和的人的has保管的现址的性质;

（e）如果是书面的声明，无论是签署了使它的人;

（六）名称和人身谁获得的声明地址;

（g）如果是口头的声明，其内容详细的总结。

22：通过法律（即被告人或其他违反法规


23。专家证人：


24。你每一个被起诉，被判定有罪？ ______

（这个问题需要由法院规则）

25。原告的私人大型医疗前蓝十字


地址：


电话：


保单号码




原告是在26日前往：________________________________________



27件人体触及地面：_____________________



28无意识？ _____________________



29防滑标志的任何汽车：_____________________

被告的宏载体


地址：


电话：


调节器：


政策的限制：


索赔＃：




酒精饮料或药物治疗前12小时内发生意外？ _______

在此之前意外受伤，其中您收到保险解决或诉讼是开始？
（包括工人的赔偿）？

在此之前，只有财产损失车祸？ _____________________

过失行为由被告：_____________________

还有什么你告诉警察呢？ _____________________

提出了保险代理人的姓名和其他个人情况与你讨论
和你说什么？ _____________________

请准备一份事故现场图_____________________

正在接受医疗/医疗补助？ ___________

是否收到小型工业？ ___________

还有什么重要呢？

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文件将提供给律师和在他身上：

警方报告：

申报表：

医疗/医院票据及记录：

事故现场的照片：



照片的损伤，疤痕，刀伤：